「手術室黑盒」揭真相 兩大失誤最常見
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聖米高醫院（St. Michael'sHospital）推行試驗計畫，在今年年初起在手術室安裝「黑盒」（black box），紀錄醫生施手術的過程，結果發現大部分手術失誤，均由於兩個手術步驟出錯所致。1 } D5 o0 @/ v+ Z1 J/ }% E
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聖米高醫院外科醫生剛查洛夫（Dr. Teodor Grantcharov）發明「手術室黑盒」技術，在今年4月底開始，動用3個麥克風和3個攝錄鏡頭，紀錄他和團隊的所有手術過程。其中2個鏡頭拍攝手術室的情況，第3個則是內置鏡頭，以紀錄微創手術進行期間，病人身體的內部情況。所得聲音及影像檔案會由指定小組分析，範疇包括手術技巧、團隊溝通、合作模式及過程中的危險情況。
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# H& e: i; S0 @計畫最先紀錄近80宗胃繞道手術，發現其中86%的失誤是出自縫合和移植腸道的手術步驟。剛查洛夫認為，有關結果非常有價值，「假如我們知道錯在哪裏，我們便知道該怎麼辦，以避免未來重複犯錯」，因此小組正依據有關數據研發教學工具。
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+ _ A! g; Y+ J0 t5 e# h/ c由於傳統手術文化不鼓勵討論過去的失誤個案，剛查洛夫期望「手術室黑盒」技術能夠提升醫護人員的安全意識，鼓勵人們指證錯誤和提出改善建議。
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發表於 2014-7-10 01:11 AM
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