如何負責 台大醫院應及早交代 中國時報tvb now,tvbnow,bttvb+ q9 w u, s, a3 [9 D4 T0 ?; K
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; C' c5 p. ?' v公仔箱論壇台大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用於移植，兩天後才發現出了大紕漏，再過了三天，台大醫院院長陳明豐才首度出面道歉，強調會進行懲處絕不卸責。新聞都已經傳遍全球了，台大醫院的院長隔了一個周末才出面講話，這是什麼負責態度？8 C* Y6 A( U1 E ~) c. J n
8 c5 R% W; L! {, p( N* F台大的檢討報告證實，之所以會出這麼嚴重的錯誤，是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時，把「negative」（沒有）與「reactive」（有）混淆，才造成這起全球器官移植史上的空前大災難。
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但這真是只是兩個人的發音或聽力問題嗎？姑不論「negative」與「reactive」的發音其實差蠻多，連重音的位置都不一樣，愛滋並非常見，如此攸關重大的檢驗結果，測到有愛滋抗原時，按照合理推想，檢驗部門不是應該大為驚訝兼警覺嗎？檢驗師不會立刻緊張地告訴協調師說這個病人的器官不能用嗎？檢驗單上沒有鮮明地標示嗎？電腦系統裡不會特別加警號通報提醒嗎？公仔箱論壇( t! ]8 Z6 x) W5 _! B3 [
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退一萬步說，即使不進行移植手術，這名昏迷傷者送進醫院，負責醫療照護的醫護人員一樣也是應該得到愛滋通報，才能採取必要的自我保護，也避免讓其他病人暴露於感染危險中，不是嗎？tvb now,tvbnow,bttvb- G5 d) Q; @& l% w
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台大的醫療安全維護，怎麼會疏漏至此？就過程看來，顯然標準作業流程的ＳＯＰ不夠嚴謹，對再確認的動作要求不足，甚至也許長期以來都是如此，不只在移植團隊。負責人員急著與時間賽跑，匆促電話聯繫，彼此又未再度口頭確認，也沒有查證電腦登錄的檢驗結果，成大醫院則信任台大醫院，未自行再作檢驗，結果造成五人受害，台灣的醫療聲譽也大受衝擊。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。' m$ X: L8 g6 c0 S% q* H
$ h2 a) b3 ^+ i0 _- \) L通電話的兩人當然要負直接責任，但沒有建立嚴謹安全把關機制、貫徹落實並嚴格考核的台大醫院，同樣要負起管理疏失的責任。病人把生命與健康交給醫院，醫院任何鬆懈馬虎都可能造成無法挽回的悲劇。魔鬼就藏在細節裡，小小一個螺絲鬆掉，居然足以讓整組機器全部垮掉，不要問那根小螺絲為什麼鬆，要問這機器是自始至今是怎麼設計、組裝、維護的。
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台大醫院表示，已經讓該名協調師暫時休假停職，未來將配合司法單位的調查，釐清相關責任。外傳台大醫院已有主任級的醫師自請負責，陳明豐說，台大醫院的人員懲處「要由衛生署決定」，甫自美國趕回台灣的衛生署長邱文達，對此事只表示「遺憾痛心」，也沒提到後續懲處賠償等處理。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。7 A; M4 d; s: p
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這樣的態度，實在讓人無法接受。台大醫院是國內器官移植手術的龍頭，現在還有一千八百多位患者等待進行手術，但這並不表示為了還要借重其長才，衛生署就可以對台大醫院高高舉起輕輕放下，因為，沒有人，可以不用對自己的過錯負責。台大醫術再高明，也不能傲慢至此，何況這牽涉到管理，負責的層次絕對不能只限於兩位通電話的人。
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檢方的動作倒是比較快，台北地檢署已於廿九日分案，卅日展開偵辦，除了發函衛生署調閱資料外，還將約談相關人員釐清案情。若致人感染就觸法，若無致人感染，則予以行政處罰；但病發前會有空窗期，所以現在先分案偵辦。全案是否涉犯業務過失傷害或業務過失重傷害，則屬告訴乃論，應由被害人或被害人家屬提起告訴。
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不過，四位在台大醫院接受器官移植的患者，如果後續的追蹤與醫療仍然要仰仗台大，會不會因此對提訟有所忌憚，畢竟命在人家手上，開罪對方豈不自找麻煩？醫院可能堅稱自己絕對不會有私心，但病人的感受卻不一樣，相對於掌握自己生死的醫生，病人會自覺相當弱勢，否則以前也不會有送紅包的陋習了。因此，如果病人有需要，衛生署應該提供協助，協調其他醫院接手治療。
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" z1 l+ a. t Y& W公仔箱論壇有鑑於這次的教訓，衛生署疾病管制局表示，器官捐贈移植登錄中心可以跟疾管局比對列管愛滋名單，以防止類似事件重演。器官勸募專責醫院可透過器捐中心，了解捐贈者是否愛滋感染列管在案，這也算是亡羊補牢的動作。不過更重要的問題，還是出在台大醫院的管理，不要再推推拖拖，要如何賠償、懲處、負責，快點給個交代吧！ |
發表於 2011-8-30 10:35 AM
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