2019-04-26
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醫院管理局公布最新一期《風險通報》季刊，去年第四季有5宗於病人體內遺留醫療物品的個案，以及兩宗施手術位置出錯的個案。當中一名病人的右手患「滑鼠手」及右手中指患「扳機指」，需要做彈弓手指鬆解的手術及腕道症候群手術，紓緩腱鞘受壓的位置，惟外科醫生在標記切口線時，誤把切口線標記在病人右手無名指上，導致手術出錯，病人右手無名指無辜「捱多一刀」。' e2 J# E2 E% E
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1 b* q z! B) }os.tvboxnow.com一名患右手中指患「扳機指」的病人，無名指被無辜多切一刀。（資料圖片）os.tvboxnow.com. Q3 |0 v5 _5 J8 v: Q5 F. f% p8 o
6 k4 v) t' p5 u公仔箱論壇一名病人需要接受內視鏡腕道症候群手術及彈弓手指鬆解手術，主要用作治療俗稱「滑鼠手」的腕隧道症候群，及俗稱「扳機指」的手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。外科醫生術前先後兩次在病人手上標記了位置，惟他第二次錯誤在病人右手無名指上劃上標記。醫生為病人進行腕隧道症候群手術後，未有為意患者右手中指上的標記，為右手無名指做彈弓手指鬆解手術，至手術完成才發現問題，並即時為右手中指做彈弓手指鬆解手術。os.tvboxnow.com9 G& X8 e% c% Q2 h l& B
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報告指出，醫護人員術前已向患者確認其姓名及手術位置，外科醫生施手術前亦再確認病人的姓名、手術位置及是否對藥物過敏等。公仔箱論壇# }. I& O( o0 l
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報告建議，因應病人有多於一個的手術，所以外科手術前應重覆實施「Time Out」即由手術室護士讀出患者姓名、手術位置、手術內容、病人是否有過敏等情況。報告又建議醫護人士應遵循手術和程序安全的守則，在每個切口前執行「Time Out」。
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2 j s/ U2 K# Z! O公仔箱論壇另外，報告亦提及一宗錯誤使用藥物的個案，一名29個月大男嬰去年因咳嗽及呼吸困難被送到該院急症室，當時其情況急速轉差、心跳減慢，醫生遂為其處方亞托品(Atropine)，可惜男嬰情況持續惡化及進入完全昏迷狀態，及後急症室護士發現，醫生錯誤注射高出處方的5倍劑量。報告建議建立一個工作表去計算兒科急救藥物的配方及劑量，以及提醒醫護人員要留意兒科急救尺（即根據小童身高體重計算的藥劑量）的限額。另外，醫護人員亦應留意口頭讀出按重量計的藥物劑量順序，以便出現誤會。 |
發表於 2019-4-27 07:30 AM
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