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[香港] 東區醫院 76 歲病人插錯鼻胃喉 實習醫生睇 X 光片判斷錯誤 一年兩宗同類醫療事故!

2024年10月10日週四
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東區醫院 76 歲病人插錯鼻胃喉 實習醫生睇 X 光片判斷錯誤 一年兩宗同類醫療事故
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& x& O* @- E0 I( e【Yahoo新聞報道】東區醫院今日( 10 日)公布一宗醫療事故,一位 76 歲男病人入院檢查,醫護人員錯誤將鼻胃喉放置在支氣管位置,惟實習醫生檢查X光片未有發現。
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院方指,該名 76 診病人昨日入院準備於今日接受大腸鏡檢查,醫護人員昨日為病人放置鼻胃喉,以作餵食清潔腸道藥物,護士按程序為病人聽診及酸鹼測試,但未能確定鼻胃喉位置,因此安排X光檢查。
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一名實習醫生負責檢查該X光片,認為鼻胃喉位置沒有問題,指示護士可以餵食藥物。惟病人約一小時後,開始出現腹痛、氣束等情況,醫護人員即時停止輸注藥物,安排另一醫生檢查X光,發現實習醫生錯誤判斷鼻胃喉的位置,並未發現喉管放置在支氣管。
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醫護人員立即安排為病人抽取肺部的藥物,但病人情況一度轉差,須轉送去深切治療部,醫護為病人接駁呼吸機及引流管等,至今日下午氧氣量已回復一半,血壓穩定,清醒回應醫護,預計未來兩至三日可以駁除喉管。os.tvboxnow.com5 ^% ]- a0 }$ D% d8 n  M+ D. ]

/ B0 x, W: ~9 Q6 S/ {$ U8 ~os.tvboxnow.com院方稱,已就事件向家屬會面及解釋,並就事件向家屬致歉。
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記者會上,院方被記者多次追問涉事實習醫生有否停職,院方則未有正面回答,重申相信事件是經驗問題,令實習醫生解讀有影響,未來會加強培訓,令他們掌握如何處理相關情況。
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翻查資料顯示,伊利沙伯醫院 今年 6 月亦發生同類事故,一名 61 歲男病人的鼻胃喉被插錯至左肺支氣管,兩日後才被發現。事後根源分析委員會發現,實習醫生因為臨床經驗不足,未判斷喉管插在不正常的位置。
東區醫院七旬病人胃喉插錯支氣管 疑實習醫生判斷錯誤公仔箱論壇3 `( j2 ]! S/ ]) C. k0 A
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now.com 新聞
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【Now新聞台】東區醫院一名76歲男病人被醫護人員錯誤放置鼻胃喉入支氣管,現時情況危殆,在深切治療部留醫;初步調查相信,事件是由於實習醫生錯誤解讀X光片,沒有發現鼻胃喉位置錯誤。3 \$ K6 u+ D) F
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一名76歲男病人周三入住東區醫院,準備周四進行大腸鏡檢查。院方因應他有吞嚥困難,早上為他放置鼻胃喉,護士按程序進行兩次測試,仍未能確定鼻胃喉是否在正確位置,再為病人照肺部X光。實習醫生查看X光片後,認為位置正確,可以開始餵藥。& p' O# b; u/ U' @# i, Q

  Y( g, X- @( u- q4 ]os.tvboxnow.com約1小時後,病人不適,感到腹痛及氣促等,醫護人員停止輸注藥物,再找醫生檢查X光片,發現鼻胃喉放置在支氣管,並立刻抽回病人肺部液體。病人情況一度轉差,需於深切治療部接受治療。公仔箱論壇/ ^4 C/ l& g0 U9 c4 \1 [

1 q( o. U6 p. s院方指,病人現時仍然危殆,但有好轉跡象,預料未來兩三天可以為他拔除喉管,又為實習醫生錯誤判斷X光片引致事件致歉,但指實習醫生有培訓。公仔箱論壇  W/ J9 h4 Z8 J$ B
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港島東醫院聯網總監蘇潔瑩:「實習醫生不是獨立自己工作,基本上我們在病房、醫院裡提供服務是一個團隊,所有同事一起參與治療病人的程序,所以這個同事,我們現在對他而言,他今次的解讀錯誤可能因為是臨床經驗不足,我們對他最重要的是有足夠的督導,我們這方面一定會加強。我們的護士在今次事件中,其實他們是跟足指引進行。」
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伊利沙伯醫院6月也曾發生為61歲病人錯誤放置鼻胃喉入支氣管事件。東區醫院強調,有落實根源分析委員會的改善措施,以X光肺片判斷位置。
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* y9 N5 B2 _* g! h% a. \os.tvboxnow.com港島東醫院聯網質素及安全總監何婉霞:「實習醫生看完後,可以找高級醫生或有經驗醫生確認他的判斷,所以有多方情況,這個實習醫生在判斷上有差異。」
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& N0 B7 `  d4 L6 jos.tvboxnow.com院方表示,會就是次事件成立根源分析委員會,提出改善建議,預計8星期內提交報告。
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