函私醫「提醒」腸鏡等不符「公司判斷」 AIA：非「醫療所需」住院不賠
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友邦保險(AIA)上月底向私家醫生發信，重申若投保人入住醫院照腸鏡等可在門診處理的簡單醫療程序，又不符合該公司判斷為「醫療所需」(medically necessary)，有可能不獲住院賠償。醫學會及病人組織擔心這類條款「削減」病人權益，若病人對保險公司失信心，將來推自願醫保或難達預期效果。保險業界則指出，業界有需要平衡成本，否則會推高保費。
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指3年前政策 多索償欠理由
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! G" U8 s- {0 qos.tvboxnow.com友邦上月27日發信，指2014年4月公布上述政策至今，大部分涉簡單醫療程序(即可在診所進行)的索償，投保者是在沒充分理由下住院。該公司重申，若非醫療所需，有機率不獲住院賠償，建議醫生只提議符合醫療所需的病人住院，並評估合適住院日數。
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2 B6 k! o' @2 a0 d6 V: J+ z同信件稱周一嶽任顧問 n! Z* I4 ?2 I
7 ]2 V( q, _- j, a* E公仔箱論壇信中列出4類有需要住院的情况，包括﹕一)全身麻醉；二)只有醫院才可提供該醫療程序及所需儀器；三)危急情况，包括急性器官衰竭、心肌梗塞及中風；四)患重疾，例如過去半年曾做心臟搭橋手術。該信亦介紹前食衛局長周一嶽加入AIA任顧問。tvb now,tvbnow,bttvb! g. S7 c- G9 m1 p
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醫學會：臨牀判斷 不考慮保險公仔箱論壇$ n5 ^) W1 w& P8 n" R
. S9 Q# R0 e K" {os.tvboxnow.com醫學會認為，診病治療是醫生獨有職責，須以病情為基礎作臨牀判斷，保險不在考慮。醫學會義務秘書林哲玄舉例，靜脈曲張、正服薄血藥或睡眠窒息症病人均不適合在診所照內窺鏡，但上述疾病不在友邦所列清單，「個別病人情况不同，太多可能性，不可能有清單盡列」，由保險公司決定是否需入院「毫無道理」。他稱，這類條款雖不影響醫生專業判斷，但可能打擊病人對醫保的信心，將來即使有自願醫保，病人亦未必信保險公司肯賠。
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: n/ @2 A* B2 T; g( G% L) u香港病人政策連線主席林志釉認為事件或令醫生感壓力，保險公司做法不恰當，亦可能間接影響病人權益。tvb now,tvbnow,bttvb% `7 U9 p2 m8 I1 b+ j
% {; S( r* V9 R' |$ Hos.tvboxnow.com香港保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷稱，基本上所有保單均有「醫療所需」條款，另有保單規定投保人需住院逾6小時或過夜才獲賠，時有聽聞投保人無論有否需要都住院。她稱「羊毛出自羊身上」，若保險公司不平衡成本，賠償比例持續升，最終保費亦會升。另一保險界人士補充，若是必要甚至危急的醫療程序，業界不會拒賠，惟若投保人住院只是做身體檢查或其他預防療程，則保險公司未必賠。兩人均指會參考醫生的報告判斷是否醫療所需。* C, `+ ^. {. E4 c
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AIA：控制醫療通脹
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友邦保險回覆稱，其住院醫療產品保障範圍已涵蓋由醫生施行醫療所需的門診手術，以「合理及慣常」原則處理索償，若投保人接受可於門診處理的簡單手術而住院，醫生又未能提供充分原因，將以門診手術收費水平賠償。該公司稱，盼藉此政策杜絕沒醫療需要的病人住院或不合理醫療收費，以控制醫療通脹，減低將來保險成本及加保費壓力。 |
發表於 2017-2-19 10:43 PM
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