東區醫院病人疑因肺組織抽樣被污染而被「切錯肺」,經8周調查後,醫管局昨公布調查報告,結論是無法確定出錯原因,涉及多少醫護也無交代,只列出3個會導致樣本受到污染的環節。
6 M, w$ ?8 G2 x5 e' Bos.tvboxnow.com有病人組織認為,以現時醫管局醫護士氣問題,即使要求醫護重複檢對,亦難杜絕再犯,又斥不交代涉事醫護人數及具體責任誰屬也兒戲。+ q4 F/ G' {3 Q( w! {! S* n
東區醫院今年8月底揭發一名64歲患肺結核男病人,疑因抽取組織樣本化驗時,與另一名肺癌患者組織樣本交叉污染,被誤診為肺癌,轉送瑪麗醫院切除四分之一肺葉;瑪麗為患者檢驗切除肺組織時,發現屬肺結核,始揭發事件。
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院方事後成立獨立調查委員會調查,委員會於會見相關職員、審視整個樣本收集、運送等流程後,認為過程中,收集樣本、於實驗室進行包裝及加入石蠟固定樣本作進一步化驗三個環節中,導致病人樣本受到污染。
8 q* u4 k% c" j公仔箱論壇委員會建議,醫院收集病人樣本時,不能使用已開封或封條破損的樣本瓶,核對病人身份後盡快在樣本瓶上標示,並詳細紀錄有關樣本種類、以及所抽取樣本的總數,在可行的情況下應分開處理相同類型的病人樣本,及避免重複使用處理樣本的工具;以及加強覆檢及追蹤流程等。
" @5 a* L" o$ g7 n9 g8 f但報告並無提及整件事故上涉多少醫護、責任誰屬等。本報向院方查詢,院方承認委員會亦未能找出哪一個環節出錯,故未能找出涉事醫護損責任誰屬、亦未能提供涉及醫護數目。. c0 F$ D# h5 D0 E" D+ ~5 A
事實上,北區醫院早於08年時,亦曾誤診病人患上乳癌,錯切該名女病人左邊乳房,8星期調查後亦無提出任何醫護須對事故負責。3 J' ~' D" O$ x+ b/ }
香港病人政策連綫發言人曾建平直言,調查報告未有講明具體責任誰屬,形容「兒戲」,即使不向公眾交代,院方亦應就涉事醫護加強教育或提醒。公仔箱論壇! o, h* A2 g8 n. c
他認為現時醫管局管理層與前綫醫護,已因薪酬問題影響互信,在工作氣氛欠佳、士氣低落情況下,要求員工加強複檢或其他工作:「(委員會建議)的措施是否可以有效落實,我會有懷疑!」認為,醫管局管理層如未有就根本問題解釋,即使公布涉及醫護誰屬,亦難杜絕同類事情再生。
5 Z2 B0 G- B" }公仔箱論壇報告相關建議 能否落實遭質疑
( Q3 | u$ ~8 q0 V, {$ n6 y# _公仔箱論壇社區協會組織幹事彭鴻昌認為,委員會調查全面,因涉及環節眾多,確難以找出當中關鍵出錯環節,如院方有緊循建議,應可減少同類事故;但他認為,最重要是醫護工作態度是否認真,需由醫管局探討如何可改善。 |