屯門醫院再現醫療事故,波及近萬名病人!院內一部肝酵素分析儀器設定出錯,誤將六十歲以上男女病人的參考數據調轉,兩年來逾九千四百名病人受影響,四千六百名男病人病情很可能「被低估」,當中逾千四人已離世,死因有待進一步研究;醫院行政總監高拔陞向受影響病人致歉,食物及衞生局局長高永文對事件表示十分遺憾。2 _/ w7 U: A0 \4 K' i5 b
繼上年發生重複使用同一瓶無菌水事件後,屯門醫院又現醫療事故。醫院昨日召開記者會交代事件,指醫院臨牀病理部在一三年八月購入一部俗稱「肝酵素分析儀」的鹼性磷酸酵素分析儀器,當時一名科學主任誤將六十歲以上男病人的正常肝酵素參考數值(56-119U/L),與女病人的(53-141 U/L)對調,其後雖然有兩名化驗師覆檢數據,惟並無發現出錯。tvb now,tvbnow,bttvb# ` H7 H4 e& V5 i L
近萬份病歷須覆核公仔箱論壇/ C2 l& L$ I; ^3 ~" B9 s
直至本月六日,同一名科學主任才赫然發現分析儀的參考數值出錯,於是呈報醫院。受影響的男女病人,分別有四千六百三十四人及四千八百零九人。醫院臨牀病理部主管郭德麟表示,儀器主要反映病人肝臟功能及骨骼健康狀況,男病人有可能因參考數值出錯,由「有事當無事」,即肝功能異常被誤當成正常,反之女病人是「無事當有事」,只是進行多了檢查。
: {2 G6 A8 F* \; K/ C d 郭德麟昨就事件向病人致歉,但強調出錯的只是參考數值,病人實際驗血結果正常。他又說,大部分有經驗的醫生,一般會依據驗血結果和病人臨牀病徵作治療診斷,遂認為事件對有關病人構成的風險非常低。tvb now,tvbnow,bttvb2 C; M% u) ?. o
236人提早返院檢查
* Q) Y2 ~6 n+ P7 V9 Q公仔箱論壇 有鑑於男病人病情可能「被低估」下,未能及早獲得適切治療,故醫院將優先處理男病人個案。四千多名男病人中,主要來自內科及老人科、其次是外科及腫瘤科。其中一千四百二十五人已因不同疾病離世,院方已覆核其中四百多份病歷,初步無迹象顯示事故與死因有關,其餘病歷則有待進一步研究。
' U9 j e1 t6 l8 b/ I5 Ios.tvboxnow.com 此外,院方亦已詳細覆核一千零六十五份病歷,但因未能詳細掌握其中二百三十六人的情況,故將通知他們提早返回醫院,接受進一步檢查,亦會覆核餘下二千一百四十四名男病人的病歷。醫管局新界西聯網總監、屯門醫院行政總監高拔陞為事件致歉,稱所有受影響男女病人病歷的覆核工作,預計三至四個月內完成。
0 P/ s$ F% e( t; j8 _% ^" s# ~tvb now,tvbnow,bttvb 高拔陞又說,已成立專責委員會調查事件,料八星期內有結果,並已設立熱綫6468-0016供公眾查詢。至於會否向涉事職員追究責任,郭德麟則說,有待調查報告完成後,會循人事管理程序處理,並強調今次事故只屬個別事件,其後檢測涉事職員曾經手的儀器,並無發現再有出錯。
+ I& k; c* P3 f3 X* g( `公仔箱論壇 中大肝臟護理中心主任陳力元表示,檢測肝功能的數據有多項,涉事的肝酵素只是其中一項,相信對醫生作出整體診斷治療的影響較小,但由於因醫生是非常信賴實驗室的數據,故認為是次出錯事件不理想。公仔箱論壇1 E2 ]$ ~7 z: e( M1 A
高永文:十分遺憾0 G3 g8 ?/ Q1 e! V6 Z f
食物及衞生局局長高永文則說,非常關注事件,並感到十分遺憾,認為醫院職員在使用此類儀器時應提高警覺。他已責成醫管局立即徹底調查事件,以及妥善跟進受影響病人情況。高永文又說,妥善監察所有醫療儀器和設施裝配,對保障病人安全尤其重要,遂向受影響病人致歉;醫管局有需要檢討有關程序和指引,以免再發生同類事件。tvb now,tvbnow,bttvb" t+ P; T C% R! U1 ^
4,634名受影響; ^& Q8 O2 ~2 P8 Y9 H! g
60歲以上男病人情況
5 I" N% q. j' A+ ]% A 病人主要來自以下分科
. m" v" _ M# d/ `' los.tvboxnow.com •內科及老人科 2,939人TVBNOW 含有熱門話題,最新最快電視,軟體,遊戲,電影,動漫及日常生活及興趣交流等資訊。9 E9 E& F0 t- ?! i; N' f* A
•外科 653人
9 G" b. J8 I. ~' ?0 Uos.tvboxnow.com •腫瘤科 417人
$ R& u( W; }$ g8 Y' Q r( N% C •其他 625人
' }3 C- {# @7 r: f 已詳細覆核的病人病歷 1,065份*
' u+ s" S- @5 }9 \2 Z公仔箱論壇 將覆核的病人病歷 2,144份
# u4 n' a4 A. j3 e' u6 Y 已離世病人病歷 1,425份tvb now,tvbnow,bttvb2 m: t, q% M& j1 z
*其中236人需安排返回醫院接受進一步檢查 |