伊利沙伯醫院心胸外科用「過期線」做手術嚴重事故，專家調查揭發有資深護士採購過量手術縫合線，發現過期仍無按指引呈報，私自決定繼續用且盡早用完，致逾百名病人手術使用該批過期縫合線，其中十三人病逝。事件凸顯手術室部門監管員工及採購醫療用品過程「山頭主義」及欠透明。院方將涉事數名護士交人事部跟進，並檢視各專科手術團隊的管理制度。公仔箱論壇5 g6 Q- }7 N/ b
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伊院心胸外科去年七月至十二月期間，為病人做心臟手術時曾用「過期線」，該批縫合線保質期限至去年六月為止。專家調查發現，有關部門因過量採購該批心臟手術專用縫合線，在存貨過多下，數名護士無按指引繼續用過期縫合線。公仔箱論壇 q: l6 X# F3 N, `
9 J I& ]& d9 y% O) J2 [: S. uos.tvboxnow.com據悉，心胸外科安排六至七名護士專責協助複雜心臟手術，獨立運作，醫療用品亦由一名年資逾十年資深護士採購及管理。該批過期線由該名資深護士購入，數目較以往入貨量「多得驚人」，曾有下屬報告縫合線已經過期，但該名資深護士認為縫合線以獨立消毒包裝，相信即使過期對品質影響微，為免浪費指示下屬繼續用，亦無向心胸外科主管呈報。該批過期線涉及約二十多萬元。公仔箱論壇+ J- `+ J' Z; X; W- j
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另外，專家檢視懷疑受影響的二百三十九名病人病歷，確定涉事病人總數應為一百零四人，其中十三人因自身疾病離世。專家亦向供應商取得同樣過期六個月的縫合線測試，發現在密封包裝儲存下品質正常，相信病人離世與縫合線無關。
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& `; N( `! _! j6 n2 H專家認為今次事件與監管制度有關，手術室部門自設一套員工督導及監管機制，而採購醫療用品過程亦欠適當監察。專家建議院方應檢視各專科手術團隊的管理機制，並統一相關管理人員的權力及責任。院方亦須加強採購及庫存系統監控，以及醫療用品過期時的提示機制，尤其是現存系統內無涵蓋的醫療消耗品，例如專科用的手術縫合線。
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院方接納調查結果並已落實相關建議，並將數名涉事護士交人事部跟進，目前已安排一、兩人調離職位。院方亦向受影響病人解釋事件，亦會為病人安排跟進檢查。香港護士協會主席李國麟指，事件明顯人為失誤，醫護人員發現醫療用品過期應立即呈報，不應私自決定繼續用，否則置病人性命不顧。 |
發表於 2014-9-13 11:32 AM
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