「手術室黑盒」揭真相 兩大失誤最常見
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聖米高醫院(St. Michael'sHospital)推行試驗計畫,在今年年初起在手術室安裝「黑盒」(black box),紀錄醫生施手術的過程,結果發現大部分手術失誤,均由於兩個手術步驟出錯所致。
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聖米高醫院外科醫生剛查洛夫(Dr. Teodor Grantcharov)發明「手術室黑盒」技術,在今年4月底開始,動用3個麥克風和3個攝錄鏡頭,紀錄他和團隊的所有手術過程。其中2個鏡頭拍攝手術室的情況,第3個則是內置鏡頭,以紀錄微創手術進行期間,病人身體的內部情況。所得聲音及影像檔案會由指定小組分析,範疇包括手術技巧、團隊溝通、合作模式及過程中的危險情況。1 h% l# R. ?# V1 L0 E6 c- D; f
" N2 G: k4 c6 d- v公仔箱論壇計畫最先紀錄近80宗胃繞道手術,發現其中86%的失誤是出自縫合和移植腸道的手術步驟。剛查洛夫認為,有關結果非常有價值,「假如我們知道錯在哪裏,我們便知道該怎麼辦,以避免未來重複犯錯」,因此小組正依據有關數據研發教學工具。os.tvboxnow.com7 A# _; a2 V! l& ~
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由於傳統手術文化不鼓勵討論過去的失誤個案,剛查洛夫期望「手術室黑盒」技術能夠提升醫護人員的安全意識,鼓勵人們指證錯誤和提出改善建議。( P/ |4 d1 I. g- B( D+ j2 l
( A6 }- w, L' V5 N9 S資料來源:星報 |