港大牙科診所早前發現一批醫療器具未完成高溫消毒就使用,專責小組發表調查報告,指事件是嚴重人為疏忽,相信是一名牙科護士當時無啟動這款高壓消毒爐,就將器具放回儲物架。0 K7 ]& H8 Q7 M- V5 s" o
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在正常程序下,手術儀器消毒後包裝上的化學標籤會變色。而消毒爐亦會列印電子數據,顯示消毒程序是否已完成。不過該名護士沒有檢查。小組追查不到到底是誰犯錯。tvb now,tvbnow,bttvb }0 {* `! V8 \2 X) N! v
8 j; [1 Q2 E2 v4 `" V0 s小組建議,日後用消毒爐時,何時用、由誰操作、標籤有否變色,都要護士簽名和書面紀錄。* j* }) m5 y. g' H
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事件涉及248人,只有一人接觸不到,其餘的人已經驗血,對愛滋病及丙型肝炎呈陰性反應。但當中3人是乙型肝炎帶菌者,港大已安排部分人接種乙型肝炎疫苗補救。
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衛生署表示,現時的《牙科服務感染控制指引》是一個基本框架,牙科醫護人員可因應不同的臨床環境和情況,而制定適合他們的指引。牙科人員需確保消毒程序妥善完成,以及清楚紀錄結果。
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港大學生會就讚賞調查小組短時間內完成報告,亦滿意小組提出的建議。但認為報告只提出事故可能性,並無得出明確結論,希望衛生署再解釋牙科指引要求。
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