公立醫院再發生調亂病人身分，以致用錯藥、做錯手術，反映醫護核對工作馬虎！繼有醫院調亂初生嬰兒後，醫管局 昨在內部通訊再披露三宗調亂個案，包括醫生調亂兩名嬰兒的X光片，令沒患氣胸的錯被插入氣喉；又有錯把已出院病人的抽血報告結果，給正在住院病人診治，病人無端被注射葡萄糖酸鈣；另有醫生沒發現病人入錯手術室，就錯為右眼毛病的病人，做了左眼激光治療。2 _+ M' M- O% b+ M+ C1 P/ D
8 B1 l- l# f z/ Z% f( O公仔箱論壇醫管局最新出版的《風險通報》透露，有醫院同時為兩名嬰兒照肺，嬰兒A接受了心臟外科手術，要使用呼吸機，嬰兒B因呼吸困難，需要插喉，事後X光片同時放在護士站，看片的一名醫生證實其中一張顯示嬰兒有氣胸，但未核對資料便以為該片屬於A，為A插入氣喉後因沒有氣放出來，才揭發該X光片是屬於B的。
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驗血資料錯配打錯針. q9 q1 Y6 x' G% V O+ d& G
- `% ?4 q' B/ F; \6 a 另一宗烏龍事故是一名專科門診病人出院一個月後，返回醫院抽血，化驗報告指其鉀含量過高；由於報告印有他曾入住的床號，院方竟錯把報告送到病房，護士沒有核對，就交給一名實習醫生，實習醫生也沒核實病人身分，以為二十三號床病人鉀含量過高，為他注射葡萄糖酸鈣。8 V, K; h, ~+ J
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有不願透露姓名的醫生說，為沒有氣胸的嬰兒插喉，肺部有機會被刺傷，造成不必要的創傷；有氣胸但沒有及時插喉的嬰兒，嚴重可出現呼吸困難及影響血液含氧量。至於院方若沒有為鉀含量過高的病人注射葡萄糖酸鈣，最嚴重可致心跳停止，而無辜被注射過量葡萄糖酸鈣的病人則會四肢乏力。
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6 D- M2 q4 P I7 E# w1 q/ c9 H公仔箱論壇 右眼手術做左眼
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+ W$ E c/ k0 j" {; ?, S公仔箱論壇 第三宗事故涉及兩名接受激光治療的眼疾門診病人。A右眼有毛病，B左眼有毛病，治療前兩人有問題的眼睛均滴了眼藥水，令瞳孔放大。醫生X叫B入房做治療，A卻聽錯走了進去，醫生發現A左眼瞳孔沒有放大，為他滴眼藥水，發現他左眼視網膜退化，於是替左眼做了激光治療。至在另一個房間的醫生Y叫A入房接受治療，才發現出錯。' C1 Y4 S( ?, S8 w& M2 v; W
0 D5 Y0 H+ L9 W; nos.tvboxnow.com 執業眼科醫生會會長周伯展說，醫生為病人進行激光治療時，可透過儀器知道病人視網膜有否退化，醫生最終為病人另一隻眼做治療，很可能該眼睛本身也有問題；但他說若激光不幸照在健康的眼睛，部分位置會一照即盲，部分位置則無大礙。
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+ c0 ]% _0 x0 A+ C) M; i1 t5 y 剝牙多人經手最終脫錯
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《風險通報》還公布另外五宗事故：一名病人需要剝三顆智慧齒，手術由兩名牙醫操刀，但手術前核查卻由第三名牙醫、麻醉師和護士負責，結果一名操刀的牙醫剝錯了病人一顆牙齒。另一名病人接受癲癇藥物注射，注射應在特定時間才完成，醫護人員卻一開始便為他注射大劑量癲癇藥，令他出現中毒反應；其餘三宗是病情嚴重的病人在被送到手術室期間，流動呼吸機並未開啟，或呼吸機喉管鬆脫，但竟沒有被醫護人員發現。 |
發表於 2009-9-26 11:37 AM
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