一名患上末期黑色素瘤的八旬婦人,周三於北區醫院接受紓緩治療時,疑因學護失誤,被注入多27倍嗎啡,一小時後始揭發事件,老婦同晚離世。os.tvboxnow.com* k; A# o4 T& Q, I0 e
院方調查委員會將於8周內,向醫管局呈交報告,並向家屬致以深切慰問,個案已轉交死因庭跟進。
2 z0 v4 M4 U/ @$ i' Nos.tvboxnow.com專家指出,學護須於合資格護士監督下換藥,並進行「三核五對」以防出錯,相信事件是人為疏忽所致。
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該名84歲女病人周三(18日)因腹痛,前往大埔那打素醫院急症室求診,同日轉送北區醫院外科病房留醫,其X光報告的顯示,腸臟出現穿破及滲漏情況,由於病情已十分危殆,家人亦同意接受紓緩治療。tvb now,tvbnow,bttvb0 p7 a, Y( W) Y
她留院同日上午11時45分,獲處方輸注營養液及每小時3.3毫升的輸注液止痛、相等於1毫克嗎啡含量。病房護士於下午2時發現營養液用完,安排一名學護協助更換,惟該名學護調校輸注劑量時,誤將劑量調校至每小時83毫升、相等於28毫克嗎啡含量的輸注液,足足較處方劑量多27倍。tvb now,tvbnow,bttvb$ k0 c5 l3 M9 h1 Z
院方報告 8周內交醫管局公仔箱論壇, M! F; f: N+ \7 u( i: U9 L
病房護士約一小時後,因嗎啡輸注液儀器發出輸注液已經用完的提示聲,前往檢查,始揭發事件。老婦及後血壓仍然偏低,但沒有無進一步下降,每分鐘呼吸13次,血氧飽和度亦一直維持正常水平,她於5小時後離世。
% p7 K% h4 ?, q" W; C& i O+ F北區醫院已向家屬解釋事件並致歉,個案轉交死因庭跟進,院方亦成立調查委員會,預計8周內完成報告呈交醫管局。院方指出,患婦末期黑色素瘤已擴散全身,包括淋巴及腸,相信病人因本身疾病過世。* q3 ]9 M8 N: v4 `& R4 l
據了解,涉事學護屬二年級學生,現已離院,沒有再接觸臨床服務。立法會衞生服務界議員李國麟表示,由學護換藥,應有合資格護士在旁督導,同時就病人姓名、藥物及劑量方法等三核五對,認為事件屬用藥上的錯誤,亦質疑學護是否於合資格護士督導下換藥。
. I' r: U$ e6 j9 Ltvb now,tvbnow,bttvb香港醫院藥劑師學會會長崔俊明解釋,患嚴重疾病或末期癌症者,如有中度至嚴重痛楚,可獲處方最多30毫克嗎啡止痛,惟是次劑量未達上限,認為患婦死亡非因藥物引起;但質疑學護換藥後無其他護士覆檢,相信是人為疏忽所致。他強調,嗎啡屬高警覺性藥物,需小心使用,否則會令患者中樞神經受抑制,令呼吸停頓。 |