醫院管理局公布三宗藥物事故,一宗涉及一名嬰兒被注射比正常多近八倍劑量的嗎啡鎮靜劑,另外兩宗涉及開錯和派錯藥,包括一宗專科門診藥房疑混淆預先包裝藥物,誤發糖尿藥物。醫管局擬最快於明年,每年用四百萬元購買易於記認的原裝錫紙包裝藥物,以取代散裝藥,兩年後病人領取的錫紙包裝口服藥物,可望由現時少於一成增至半數。
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醫管局於最新發表的《藥物處理程序監察系統》,重提去年一名二點九公斤的男嬰因黃疸在伊利沙伯醫院留醫時,應注射每劑劑量為每公斤零點一微克的嗎啡,即合共零點二九微克,但醫護人員把劑量弄錯為每公斤零點八六微克,為他注射了二點五微克嗎啡,是正常劑量的七點六倍,於注射後十五分鐘始發現。男嬰之後出現渴睡、呼吸微弱和輕微呼吸性酸中毒,須注射解毒劑,之後仍然呼吸微弱,被轉送深切治療部。8 \% S! a4 M8 b' N! I" j0 K8 @
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另一宗事故涉及一名沒有糖尿病的女病人,她於專科門診看病時,未獲處方治療糖尿病的藥物「格列齊特」,但專科門診藥房卻向她派發該藥,服後因失去知覺和血糖低而入院,事故疑因專科門診藥房混淆預先包裝藥物引起。其餘一宗為一名腎病病人獲錯誤處方治療高血壓的藥物,導致病情惡化。tvb now,tvbnow,bttvb& }9 U ~$ |% F5 s& t+ p
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公立醫院於去年七至十二月,共發生八百三十八宗醫療事故,當中三宗列為第四級,即有病人受傷,須便用解藥劑或接受更高層次治療。
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+ H1 { r3 Y$ y) [( B% ?6 `公仔箱論壇醫院藥劑師學會副會長崔俊明說,不少藥物事故源於再包裝藥物時出錯、難以辨認散裝藥物等,醫管局擬最快於明年,每年用四百萬元購買毋須再包裝的原裝錫紙包裝藥物。tvb now,tvbnow,bttvb5 K$ T# N& o0 k8 A' Z
% U0 K, }1 \# U; r/ o% h他認為,原裝錫紙包裝藥物除易於辨認,還不容易潮濕發霉,醫管局內部的委員會期望於五年內,供病人領取的口服藥半數為錫紙包裝藥物,但該局管理層希望加快於兩年內達標,並相信同時可減低安老院舍派錯藥的風險。公仔箱論壇- t7 c' R6 n8 R. e" W9 o
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至於政府成立的藥物監管制度檢討委員會,據悉曾討論要求私家醫生和藥房訂購藥物時,須保留「自紙黑字」的單據,以便藥物一旦出現問題,讓當局和藥廠追查和回收,因涉及利益問題,現時未達共識。公仔箱論壇- u! B4 v2 H5 m0 o0 O
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