標題:
調錯嬰出錯程序
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作者:
llaa
時間:
2009-9-19 07:14 AM
標題:
調錯嬰出錯程序
1.嬰兒X於1:49am出生,洗澡後被放入右手邊的保溫箱,原來的25號嬰兒床則放於左手邊保溫箱旁。
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2.嬰兒Y於2:24am出生,洗澡後放入左手邊的保溫箱,因育嬰室位置不足,原來的10號嬰兒床放在門外。
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3.護士原打算送嬰兒X給母親餵母乳,但錯誤抱起嬰兒Y便放於嬰兒X的25號床上,之後一直留在25號嬰兒床上。
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4.護士與病房助理編出兩名嬰兒的二維條碼腳鈪,病房助理發現門外的10號空床,以為屬於在保溫箱內的嬰兒X,沒有核對兩嬰的手鈪,只根據床號為嬰兒戴腳鈪,錯誤持續。
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