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標題: 初生嬰誤打治癌藥將軍澳醫院注射卡介苗又出錯 [打印本頁]

作者: nt1972 時間: 2009-9-8 07:38 AM 標題: 初生嬰誤打治癌藥將軍澳醫院注射卡介苗又出錯

公立醫院為嬰兒注射卡介苗再次出錯。將軍澳醫院本應為一名只有9日大的患病男嬰注射預防肺結核的卡介苗，但錯誤使用了治療膀胱癌的免疫治療製劑；雖然兩者成份相若，但後者劑量高10倍。有藥劑師質疑事件中醫生、藥房及護士可能三重疏忽，嚴重情況下嬰兒或會呼吸受抑壓致命。
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將軍澳醫院昨晚公佈，一名初生男嬰因餵哺及嘔吐問題，上月底到該院兒科病房治療。他情況其後好轉，本月 4日注射卡介苗後出院。公仔箱論壇4 T* Z3 T) ^. b& _5 V, ^% k+ u
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該院藥房昨日進行例行藥物覆檢時，發覺為該男嬰注射的卡介苗是另一種成份相若的治療癌症藥物，劑量估計是正常的 10倍。
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兩藥配方包裝相似據悉，該男嬰只有9日大，上月底在私家醫院出生，因病到公立醫院求診。該男嬰本打算入住曾打錯卡介苗的伊利沙伯醫院，因該院兒科爆滿，轉到將軍澳醫院，曾注射抗生素治療。男嬰本月4日出院前應注射卡介苗，但其後被注射以牛分枝桿菌製成、用於治療膀胱癌的免疫治療製劑。製劑亦錯誤作真皮層注射。將軍澳醫院發言人表示，嬰兒原應注射的卡介苗配方，與錯誤使用的配方包裝相似，院方將兩種配方調亂。有關配方儲存在藥房然後送上病房，暫時未知是否藥房送錯藥，亦未知護士打針前有否核對藥物。男嬰現因輕微黃疸病在伊利沙伯醫院留院，情況穩定。該院已與男嬰父親會面及致歉。初步調查相信事件屬人為因素引起，若證實肇事員工有責任，會作出適當處分。os.tvboxnow.com, u3 D0 ]1 Y# w: I/ M2 g! R
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或涉及三方面疏忽香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，嬰兒可能有全身反應，如全身過敏，肺炎、呼吸受抑壓，嚴重者可致命。他估計事件可能涉及三方面疏忽：首先處方的醫生如只寫下 BCG藥名，而沒有註明是疫苗，會令人誤會是處方治療用的BCG免疫製劑；藥房職員也有責任，如有詳細核對病人與藥物資料，應及早發現9日大嬰兒沒有理由要使用治療膀胱癌的藥物；最後注射的護士沒有核對疫苗與藥物包裝不同，後者的盒上註明是治療之用，並非疫苗。醫療政策評議會發言人郭家麒批評，將軍澳醫院暫未有產科，一般兒科病房的醫療人員未必熟習新生嬰兒的治療問題，但也絕不能作為出錯藉口，未來將軍澳醫院開設產科，產科及新生嬰兒科醫療人員不足，會增加出錯危險。

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