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標題: 903 在晴朗的一天出發 18-aug-2009 [打印本頁]

作者: nitz 時間: 2009-8-18 11:47 AM 標題: 903 在晴朗的一天出發 18-aug-2009

錯調嬰兒揭發集體疏忽
(星島)2009年8月18日星期二 06:30

(綜合報道)
伊利沙伯醫院發生調錯嬰兒事件，幸得其中一位母親及早發覺起疑，醫院迅即調查，得以嬰歸原母。護理人員本已不應該替嬰兒錯戴身分識別腳鈪，而連續幾更的護士竟然也沒有發現錯誤，顯示就算醫院定出多重關卡防範錯調，在醫護人員掉以輕心的情況下，仍然會集體出錯。
　　事件中的兩對夫婦，連續幾天錯抱別人的女兒，當作自己的骨肉，確是啼笑皆非。不過，相對於三十多年前同類事件的主角周姓夫婦，把別人的孩子撫育至而立之年，才偶然因血型不同，而追查出當年兒童院或醫院錯調嬰兒的真相，今次事件已算極速解決。幸而周國賢一家獲悉真相後仍親情未變，只是周國賢至今仍未找到自己的親生父母，而他的養父母也找不到自己親生骨肉的下落。
　　機制成敗靠工作態度
　　三十多年了，公立醫院由直屬政府部門轉歸醫院管理局，無論管理、資源和科技都大幅改善，有嚴密的病人身分識別機制和技術，卻仍然發生了同樣的錯誤。
　　醫管局經過初步調查，已經否定了事發時，產房及產後病房人手不足導致忙中有錯。換言之，是職員疏忽替兩名女嬰戴錯腳鈪放錯牀，而且每一更的護士都有疏忽，原因是醫院規定每更護士都要核對嬰兒手鈪及腳鈪的資料是否一致，奈何連過四、五更都沒有護士發現，到其中一名母親發覺「女兒」手鈪鬆脫，檢視腳鈪發現竟印着另一個母親的名字，才揭發錯誤。
　　由此可見，事件牽涉到並非單是個別人員的疏忽，而是整個病房的護理人員的工作態度。可能是大家都覺得機制萬無一失，不會發生錯調嬰兒事件，結果掉以輕心，集體疏忽，應驗了「凡能出錯的，終歸會出錯」的墨菲定律（Murphy's Law）。這種心態，未必只存在於伊院婦產科病房。
　　各部門皆宜加強警惕
　　最近兩年，公立醫院發生過調錯屍導致死者家屬領錯遺體；調錯血液樣本導致替病人輸錯血；調錯人體組織化驗樣本導致一名沒有患癌的病人錯受電療，全是一些沒有理由出錯卻偏偏產生了的錯誤。
　　今次發生調錯嬰兒事件後，醫管局成立專責小組調查，預計有員工要遭受紀律處分，勢必引起其他員工加強警惕。鑑於嬰兒手鈪有機會鬆脫，醫管局又改變措施，在嬰兒出生時改戴左腳鈪取代手鈪，也方面日後左右腳鈪互相比對。程序上的改善，還須員工嚴格執行，才不會形同虛設。
　　此外，單是婦產科員工加強警惕並不足夠，其他各部門都要引以為鑑，否則同樣的錯調，恐怕又會發生在其他部門身上。

【檔案名稱】：903 在晴朗的一天出發 18-aug-2009
【檔案格式】：rar to asf
【檔案數目】：6
【節目主持】：林海峰／阮子健／朱薰

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作者: sayip88 時間: 2009-8-18 11:50 AM

thanks for sharing

作者: lucyye 時間: 2009-8-18 11:55 AM

thank you

作者: allways 時間: 2009-8-18 11:55 AM

thx nitz sharing!!!

作者: tkwl326 時間: 2009-8-18 11:55 AM

Thanks for sharing

作者: stephenlingling 時間: 2009-8-18 11:56 AM

☆ Thanks ☆

作者: TheAnswera 時間: 2009-8-18 12:00 PM

thanks nitz

作者: helenmak95p 時間: 2009-8-18 12:01 PM

多謝晒~

作者: sunnyay 時間: 2009-8-18 12:01 PM

thanks

作者: lailaiumauma 時間: 2009-8-18 12:04 PM

thx la

作者: nicoldx 時間: 2009-8-18 12:07 PM

thxxx

作者: febrex 時間: 2009-8-18 12:11 PM

thx nitz

作者: kenka 時間: 2009-8-18 12:13 PM

谢谢提供分享!!!!!!!!!!!!!!!

作者: doraemondb 時間: 2009-8-18 12:15 PM

thanks for sharing

作者: 樹妖 時間: 2009-8-18 12:16 PM

在晴朗的一天出發，好正呀，謝謝您的分享！

作者: scslam14 時間: 2009-8-18 12:19 PM

Thank you so much for sharing !!!

作者: vancai 時間: 2009-8-18 12:24 PM

thanks for sharing

作者: kfonia 時間: 2009-8-18 12:24 PM

thanks

作者: bobbyl 時間: 2009-8-18 12:25 PM

thank you

作者: lai_joe 時間: 2009-8-18 12:27 PM

thanks

作者: anthony1029 時間: 2009-8-18 12:29 PM

thanks

作者: sora9901 時間: 2009-8-18 12:29 PM

thanks for sharing

作者: deadfish2005 時間: 2009-8-18 12:30 PM

thanks for sharing

作者: iloveyouboys 時間: 2009-8-18 12:31 PM

thx for sharing

作者: 森小 時間: 2009-8-18 12:33 PM

thank you

作者: goodchrist 時間: 2009-8-18 12:34 PM

tnahks！！！

作者: ywkk56 時間: 2009-8-18 12:35 PM

thanks

作者: gangher 時間: 2009-8-18 12:37 PM

thank you~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

作者: fepts 時間: 2009-8-18 12:38 PM

thank you very much

作者: ttlptch 時間: 2009-8-18 12:45 PM

thxxxxxxxxxxxxxxz

作者: wildx 時間: 2009-8-18 12:45 PM

thx nitz

作者: celialkm 時間: 2009-8-18 12:47 PM

thxxxxxxxxxx

作者: Z.Ronaldo 時間: 2009-8-18 12:47 PM

thxxx

作者: dgyhb 時間: 2009-8-18 12:50 PM

凡能出錯的，終歸會出錯

作者: lalafa 時間: 2009-8-18 12:51 PM

thanks!

作者: 037735 時間: 2009-8-18 12:53 PM

hfsdhdfjhfgjfj

作者: dave929 時間: 2009-8-18 12:54 PM

thanks for sharing

作者: jasmine_chan 時間: 2009-8-18 12:57 PM

thanks

作者: wai@wai@ 時間: 2009-8-18 01:01 PM

thanks a lot

作者: fleson 時間: 2009-8-18 01:01 PM

thanks for sharing

作者: Jerryaj 時間: 2009-8-18 01:09 PM

好听.............

作者: pandapangpang 時間: 2009-8-18 01:10 PM

thank you very much

作者: mcmtsang 時間: 2009-8-18 01:13 PM

tks for sharing

作者: jyaku 時間: 2009-8-18 01:33 PM

thanks a lot

作者: COZZZ 時間: 2009-8-18 01:38 PM

thanks nitz

作者: billychinese 時間: 2009-8-18 01:46 PM

thank you very much

作者: fatefate521 時間: 2009-8-18 01:51 PM

really thx for sharing dis, i luv dis pro coz it's funny and only by listening to crhk i can feel the pleasure of my life now

作者: gfddsgfd 時間: 2009-8-18 01:57 PM

thx~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

作者: --1 時間: 2009-8-18 01:59 PM

Thanks a lot!

作者: raingotong 時間: 2009-8-18 02:08 PM

thankssss

作者: ATWN 時間: 2009-8-18 02:09 PM

Thank you

作者: fongkk 時間: 2009-8-18 02:14 PM

thanks ~~

作者: xxxxx128 時間: 2009-8-18 02:14 PM

Thanks for sharing

作者: paxpax 時間: 2009-8-18 02:16 PM

many thanks

作者: fatkin223 時間: 2009-8-18 02:17 PM

thx a lot

作者: qwertasd 時間: 2009-8-18 02:25 PM

thank you ar

作者: 0765sd 時間: 2009-8-18 02:25 PM

thxxxxxxxxxxxxx

作者: xchanwtx 時間: 2009-8-18 02:25 PM

thks for sharing...

作者: ibm99twhk1986 時間: 2009-8-18 02:26 PM

好正呀，謝謝您的分享！

作者: brianchankl 時間: 2009-8-18 02:32 PM

thanks for sharing

作者: chriswong38 時間: 2009-8-18 03:02 PM

Thanks for sharing !

作者: MC6 時間: 2009-8-18 03:05 PM

thanks for sharing

作者: JERRYSORREN 時間: 2009-8-18 03:06 PM

多谢你

作者: andymui 時間: 2009-8-18 03:22 PM

thanks a lot.

作者: phlok920 時間: 2009-8-18 03:36 PM

唔該哂...still灘叔...?

作者: kinki422 時間: 2009-8-18 03:49 PM

THX~~~

作者: fitfitcarmen 時間: 2009-8-18 03:53 PM

thxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

作者: rockyxiang 時間: 2009-8-18 04:04 PM

thank you very much

作者: mei03 時間: 2009-8-18 04:28 PM

thanks

作者: xe01 時間: 2009-8-18 04:29 PM

Thank You

作者: winter2005dec 時間: 2009-8-18 04:39 PM

thank you

作者: howieva 時間: 2009-8-18 04:42 PM

thank you so much~~~

作者: louis_3 時間: 2009-8-18 04:46 PM

THank you very much nitz!!

作者: gemini03 時間: 2009-8-18 05:21 PM

THX A LOT~~~

作者: 先生甲 時間: 2009-8-18 05:44 PM

3Q~~~~~~~~~~~

作者: penpen424 時間: 2009-8-18 05:51 PM

thanks

作者: avml17 時間: 2009-8-18 05:54 PM

錯調嬰兒揭發集體疏忽
(星島)2009年8月18日星期二 06:30

(綜合報道)
伊利沙伯醫院發生調錯嬰兒事件，幸得其中一位母親及早發覺起疑，醫院迅即調查，得以嬰歸原母。護理人員本已不應該替嬰兒錯戴身分識別腳鈪，而連續幾更的護士竟然也沒有發現錯誤，顯示就算醫院定出多重關卡防範錯調，在醫護人員掉以輕心的情況下，仍然會集體出錯。
　　事件中的兩對夫婦，連續幾天錯抱別人的女兒，當作自己的骨肉，確是啼笑皆非。不過，相對於三十多年前同類事件的主角周姓夫婦，把別人的孩子撫育至而立之年，才偶然因血型不同，而追查出當年兒童院或醫院錯調嬰兒的真相，今次事件已算極速解決。幸而周國賢一家獲悉真相後仍親情未變，只是周國賢至今仍未找到自己的親生父母，而他的養父母也找不到自己親生骨肉的下落。
　　機制成敗靠工作態度
　　三十多年了，公立醫院由直屬政府部門轉歸醫院管理局，無論管理、資源和科技都大幅改善，有嚴密的病人身分識別機制和技術，卻仍然發生了同樣的錯誤。
　　醫管局經過初步調查，已經否定了事發時，產房及產後病房人手不足導致忙中有錯。換言之，是職員疏忽替兩名女嬰戴錯腳鈪放錯牀，而且每一更的護士都有疏忽，原因是醫院規定每更護士都要核對嬰兒手鈪及腳鈪的資料是否一致，奈何連過四、五更都沒有護士發現，到其中一名母親發覺「女兒」手鈪鬆脫，檢視腳鈪發現竟印着另一個母親的名字，才揭發錯誤。
　　由此可見，事件牽涉到並非單是個別人員的疏忽，而是整個病房的護理人員的工作態度。可能是大家都覺得機制萬無一失，不會發生錯調嬰兒事件，結果掉以輕心，集體疏忽，應驗了「凡能出錯的，終歸會出錯」的墨菲定律（Murphy's Law）。這種心態，未必只存在於伊院婦產科病房。
　　各部門皆宜加強警惕
　　最近兩年，公立醫院發生過調錯屍導致死者家屬領錯遺體；調錯血液樣本導致替病人輸錯血；調錯人體組織化驗樣本導致一名沒有患癌的病人錯受電療，全是一些沒有理由出錯卻偏偏產生了的錯誤。
　　今次發生調錯嬰兒事件後，醫管局成立專責小組調查，預計有員工要遭受紀律處分，勢必引起其他員工加強警惕。鑑於嬰兒手鈪有機會鬆脫，醫管局又改變措施，在嬰兒出生時改戴左腳鈪取代手鈪，也方面日後左右腳鈪互相比對。程序上的改善，還須員工嚴格執行，才不會形同虛設。
　　此外，單是婦產科員工加強警惕並不足夠，其他各部門都要引以為鑑，否則同樣的錯調，恐怕又會發生在其他部門身上。

【檔案名稱】：903 在晴朗的一天出發 18-aug-2009
【檔案格式】：rar to asf
【檔案數目】：6
【節目主持】：林海峰／阮子健／朱薰

作者: net2play 時間: 2009-8-18 05:56 PM

继续在晴朗的一天出发

作者: bibb 時間: 2009-8-18 05:58 PM

thanks nitz~

作者: hkerickong 時間: 2009-8-18 06:09 PM

Thank for sharing!!

作者: tkwantkid 時間: 2009-8-18 06:12 PM

thanx for sharing

作者: lok@@ting 時間: 2009-8-18 06:14 PM

多謝分享

作者: landry_lo 時間: 2009-8-18 06:25 PM

thx for sharing

作者: mmz924 時間: 2009-8-18 06:40 PM

Thank you

作者: Ginny1216 時間: 2009-8-18 06:44 PM

今朝係咪有灘叔呀>v<?
thanks a lot!

作者: benny_0410 時間: 2009-8-18 06:45 PM

thanks for sharing

作者: lch29620 時間: 2009-8-18 06:49 PM

Thank you

作者: 0410596338 時間: 2009-8-18 06:51 PM

thank you

作者: charleskwok_ 時間: 2009-8-18 06:53 PM

thank you

作者: JennyKong 時間: 2009-8-18 07:03 PM

thanks

作者: final2521 時間: 2009-8-18 07:05 PM

Thanks for sharing

作者: J_LCH 時間: 2009-8-18 07:07 PM

thank you very much

作者: frankie1881 時間: 2009-8-18 07:12 PM

dfasdl;jk klsdjf ASD de

作者: saycpaul 時間: 2009-8-18 07:13 PM

thanks v much ~~~

作者: littlejames 時間: 2009-8-18 07:21 PM

thank you!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

作者: tsuzukiasato 時間: 2009-8-18 07:22 PM

thanks for sharing!

作者: gen 時間: 2009-8-18 07:30 PM

thank you.

作者: pkcheat 時間: 2009-8-18 07:31 PM

在晴朗的一天出發，好正呀，謝謝您的分享

作者: 華Dee 時間: 2009-8-18 07:31 PM

thx~~~~~~~~~~~~~~~``

作者: bell_qq 時間: 2009-8-18 07:31 PM

thanks

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