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誤切子宮事故｜化驗師管委會10年僅4罪成個案 化驗師：因投訴少!
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作者:
manyiu
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2024-3-16 11:03 AM
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誤切子宮事故｜化驗師管委會10年僅4罪成個案 化驗師：因投訴少!
本帖最後由 manyiu 於 2024-3-18 07:55 AM 編輯
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博愛醫院移除59歲女卵巢子宮 覆檢揭無患癌 院方確認樣本與另一患者混雜!
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博愛醫院移除59歲女卵巢子宮後覆檢無患癌 院方確認樣本與另一患者混雜
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博愛醫院發生嚴重醫療事故。一名59歲女病人活組織化驗樣本，與一名70多歲患癌病人樣本混雜，導致化驗結果出錯，誤診為有子宮內膜癌，病人其後進行子宮移除手術，移除輸卵管及兩邊卵巢。院方術後覆檢病人手術期間切除的組織，方發現病人未患癌，涉事兩名持牌化驗師正休假，暫時調離化驗相關工作。 新界西醫院聯網總監王耀忠向病人致歉，稱明白事件對病人身心帶來很大影響，會安排根源分析委員會找出事件原因。
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涉事兩員休假 暫時調離化驗職務
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博愛醫院行政總監莊義雄表示，該病人今年1月5日因收經後陰道出血到博愛醫院日間婦科中心求醫，醫生在其子宮抽取樣本化驗，樣本同日送到博愛醫院病理部化驗，到1月18日收到病理報告，當中顯示有癌細胞跡象，有子宮內膜癌的情況。他指，醫療團隊隨即通知病人，商討治療方案，病人今年2月底獲安排在屯門醫院進行子宮移除手術，移除兩邊輸卵管及卵巢，並抽取部分淋巴細胞化驗。
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左起：屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管粱浩基、博愛醫院行政總監莊義雄、新界西醫院聯網總監王耀忠、屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘。葉偉豪攝
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新界西醫院聯網總監王耀忠。葉偉豪攝
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屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘。葉偉豪攝
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博愛醫院行政總監莊義雄（中）。葉偉豪攝
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屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管梁浩基。葉偉豪攝
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屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘續稱，59歲和70多歲病人均於1月5日到醫院日間中心採樣，兩者採樣時間相差約半小時，而樣本亦是在同一日送往醫院化驗室。而59歲病人手術時取得的樣本，在術後當晚已送抵博愛醫院化驗室，惟反覆檢查後未發現癌細胞，情況異乎尋常。部門於是進行深入調查，包括翻查事故當日化驗室閉路電視，並將懷疑污染樣本進行分子化驗以檢視DNA，證實兩個樣本有混雜情況，令化驗結果有嚴重偏差。
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他指，化驗工序牽涉很多人手，樣本混雜的實際成因要待根源分析調查委員調查，但暫沒有發現成因涉及跌碎樣本瓶或其他設備。
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收經後陰道出血 確信病理報告真確
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屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管梁浩基表示，病人最初在博愛醫院進行了超聲波、子宮頸及抽取子宮內膜檢查，檢查結果正常；惟病人收經後陰道出血，已有患癌風險，加上化驗報告結果是有子宮內膜癌症，非其他類型癌症，故醫學團隊確切相信病理報告的真確性。
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他解釋，其他檢查只屬輔助性質，不能完全取代臨床病理報告，而病理報告屬臨床診斷的「黃金標準」，「病理報告係最精準，最仔細，喺顯微鏡下睇病人組織，確切地話俾你聽有冇癌細胞，以及癌細胞嘅類型。」他指，越早安排癌症病人做手術對病人好處越大，病人再抽取組織檢查或有風險，加上化驗需時或延誤診治，因此一般不會重複相同測試。
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院方安排臨床心理學家跟進病人
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對於病人目前情況，梁浩基指子宮切除手術過程順利，病人於本月1日出院，而院方昨晚證實化驗報告出錯後，今日已安排與病人及其家屬會面，詳細解釋情況，病人對情況「明白，但有情緒」，故院方安排病人個案經理及臨床心理學家跟進其生理及心理情況。他強調，病人今日下午進行的超聲波測試結果正常，往後會在專科門診覆診，團隊會進行一切適當治療；至於另一位70多歲病人則正於腫瘤科，事故未有延誤其治療。
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根源分析委員會八星期內交報告
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博愛醫院已成立根源分析委員會，就事件成因作深入調查及作出改善建議，委員會將於八星期內完成報告並提出改善建議，報告會呈交醫院管理局總辦事處。委員會成員名單如下︰
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主席：
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陳玉清醫生
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廣華醫院病理部顧問醫生
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成員：
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侯立文醫生
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新界西醫院聯網質素及安全部服務總監
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麥兆銘醫生
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屯門醫院／博愛醫院／天水圍醫院病理部部門主管
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卓華醫生
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伊利沙伯醫院病理學部副部門主管
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周雪明醫生
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醫院管理局總辦事處質素及安全部高級行政經理（病人安全及風險管理）
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黃志強先生
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基督教聯合醫院病理部部門經理
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記者 蕭博禧
作者:
manyiu
時間:
2024-3-18 07:54 AM
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撰文：呂穎姍出版：2024-03-16
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博愛醫院59歲女病人因子宮活組織樣本與癌症病人混雜，無辜被切除子宮。翻查資料，公立醫院化驗程序涉混雜樣本事件曾有發生，東區醫院在2015年就同因混雜樣本而有病人被切去四分一的肺部。該宗個案，雖然醫管局有成立調查委員會調查，惟最終無人問責，翻查醫務化驗師管理委員會的紀律研訊裁決，亦未見有醫務化驗師要為事件負責。
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資料顯示，負責為醫務化驗師註冊及監管專業操守的醫務化驗師管理委員會過去十年只有四宗判罪成個案，有化驗師分析，管理委員會接到的投訴本身亦不多，亦有不少市民因為投訴錯對象而不可受理，「有人嚟投訴化驗所，但其實委員會只可以處理人所以處理不到。」
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過去十年，醫務化驗師委員會審理的個案中，只有四宗被判罪成。（資料圖片／歐嘉樂攝）
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博愛醫院59歲女病人被切除子宮、卵巢及輸卵管後，始發現子宮活組織樣本與癌症病人混雜，該名女病人並沒有患癌。屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘周五（15日）表示暫未能確認是否為人為失誤，但又指在閉路電視有拍攝到化驗過程有混雜樣本可能性。
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涉及化驗程序期間混雜樣本事件過去曾有發生，東區醫院在2015年就同因混雜樣本而有病人被切去四分一的肺部。雖然醫管局有成立調查委員會就事件調查，惟事故卻無人被問責，而翻查醫務化驗師管理委員會的紀律研訊裁決，亦未見有醫務化驗師要為事件負責。醫務化驗師化驗程序出錯或須接受研訊 最嚴重可永久除牌
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現時根據《輔助醫療業條例》，賦權予管理委員會可以根據相關行業的專業守則作研訊。醫務化驗師管理委員會當收到市民或機構轉介投訴後，會先交由初偵委員會審理，而如初偵會認為投訴成立則可以舉行紀律研訊。另外，委員會如信納相關人員不符合專業守則或刑事罪行等，則可譴責、發警告信、除名一段時間及永久除牌。
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事實上，據醫務化驗師管理委員會的網頁中，過去十年只有四宗被判罪成，當中兩宗為干犯刑事罪行而需審理其醫務化驗師資格。有化驗師表示，管理委員會接納的投訴本身亦不多，另有不少市民因為投訴錯對象而不可以受理，「有人嚟投訴化驗所，但其實委員會只可以處理人所以處理不到。」同意需要檢視化驗師守則確保專業水準
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被問到有沒有需要更新現時的專業守則，令到管理委員會可以更確保到化驗師的專業水準及操守，他則同意，隨著科技不斷發達，如出現mRNA及性別檢驗等，有必要整體檢視專業守則以追上現時的醫療發展，「其實都講咗好耐，不過我哋嘅priority（優先權）好低，無咩人理。」
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