標題:
[香港]
醫管局去年第4季9宗嚴重事故 醫生開錯刀 左腎當右腎
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作者:
serrurier
時間:
2015-4-25 08:03 PM
標題:
醫管局去年第4季9宗嚴重事故 醫生開錯刀 左腎當右腎
醫管局去年第
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季
9
宗嚴重事故
醫生開錯刀
左腎當右腎
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醫院管理局昨日公布新一期《風險通報》,公立醫院在去年第四季共發生九宗嚴重醫療事故,包括六宗遺留醫療物料在病人體內、兩宗在錯誤部位施行程序,以及一宗病人自殺死亡個案,同一季度亦有
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宗重大風險事故,當中藥物事故有
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宗、錯誤識別病人身份有四宗,其中一宗有病人在錯誤部位被「開錯刀」。
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醫管局《風險通報》指,公立醫院在去年第四季發生九宗嚴重醫療事故,其中兩宗在錯誤部位施行程序,其中一個個案,一名病人準備進行名為「經皮腎造口術」的放射線科手術,目的為引流泌尿系統內之尿液,病人同意在左邊的腎臟處開刀,事前經兩名放射線醫生及一名
X
光照射醫生進行檢查,在手術完成後,再為病人進行檢查時才發現錯誤地在病人的右邊腎臟處開刀。風險通報中解釋事故源於醫生未仔細檢查病人的手術同意書,將左邊腎臟誤認為右邊。
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錯誤輸入病人藥物及相片
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根據《風險通報》,遺留醫療物料在病人體內有六宗。其中一個個案中病人為心臟病患者,需要進行靜脈導管手術,醫生
A
在醫生
B
監督下將導管插入病人的靜脈內,手術施行期間,患者的病情急轉直下,醫生
B
為其施行復甦,而醫生
A
則將靜脈導管手術的儀器取回,由於醫生會將取回的儀器交予護士,經護士點算後,確認手術儀器已經取回,但在手術完成後第二天的檢查中,醫生
B
透過
X
光照片發現病人體內遺留一條手術管,並隨靜脈流動至體內另一部位,該手術管隨後被除去。
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另外重大風險事故中,有四宗為認錯病人。《風險通報》中解釋該錯誤屬於行政失誤,是由於醫護人員錯誤輸入病人藥物及相片,亦有個案顯示,有對阿士匹靈過敏的病人被分派錯誤的漱口水藥物,幸該病人沒有過敏反應。
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建立工具完整清單防再錯
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醫管局總行政經理林潔宜醫生稱,外科手術用工具隨醫療科技進步趨向複雜,醫護人員在點算手術使用工具時只集中點算其數目,而忽略手術工具的完整性,局方提醒醫護人員在手術後檢查工具或物料是否完整無缺,並在建立清單以臚列嚴重醫療事件涉及的工具,以防止發生同類事件。
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