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標題: 藥單出錯病人大劑2011-09-25 [打印本頁]

作者: aa00 時間: 2011-9-25 11:26 AM 標題: 藥單出錯病人大劑2011-09-25

本帖最後由 aa00 於 2011-9-25 11:28 AM 編輯

藥單出錯病人大劑
2011-09-25

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瑪嘉烈醫院

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【東方日報專訊】公立醫院中央電腦壞機，伊利沙伯和瑪嘉烈醫院上周先後印錯病人藥物處方的劑量，伊院病人獲配高出八倍降血壓藥，瑪院則有病童險被配發劑量不足退燒藥，兩宗個案都發藥給病人前揭發錯誤，否則病人生命堪虞。醫院管理局形容事件罕見，前晚向前線人員發出電郵「補鑊」，提醒醫生輸入處方後需核對列印出來的資料，又在每個聯網抽查最少二百份處方重新核對，相信事件屬於打印系統軟件訊號問題，已聯絡供應商跟進。
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高八倍降血壓藥險配給病人
醫管局上周三接到伊院專科門診呈報電腦列印程序錯誤後，瑪嘉烈醫院也發生同類事件。據了解，伊院專科門診病人原獲處方每日服兩次，每次一毫克降血壓藥「唑」（prazosin），但診症室電腦列印的處方是每次劑量九毫克。醫生沒想到電腦列印處方的劑量與電腦記錄有出入，病人持處方給藥房職員配藥。藥劑師核實時發現該處方的劑量與一般服食劑量有顯著差距，再翻查病人電腦記錄揭發事件，最後按照電腦記錄顯示的正確劑量配藥給病人。' ~9 Q& @& l0 H( B* P* J) A
瑪嘉烈醫院一名到急症室求診的病童原本獲處方一百五十毫克撲熱息痛，每日服四次，但列印出來的處方劑量為五十毫克。急症室醫生處方藥物後即時查看列印處方，即時發現劑量不符。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。& Q( }" A0 |/ K1 b0 |! N- ~6 X, u; c+ {7 S
醫管局前日開會討論這兩宗電腦事故，前晚向前線醫護人員，包括醫生、護士和藥劑師發電郵，提醒核實列印資料與電腦記錄有否不符，要求屬下七個聯網各抽查近期急症室、專科門診、普通科門診及出院病人合共二百份處方，了解病人處方和電腦記錄的藥物劑量有否出入。: O9 ~" }$ M" K8 l# m% }
醫管局表示，鑑於藥劑部按電子病人記錄配發藥物，今次事件中沒有病人受影響。該局指今次事件罕見，已警示前線及藥劑部加強留意，資訊科技部隨即展開調查，又在不同臨床系統廣泛抽樣核對後，估計今次錯誤與打印系統軟件訊號問題有關。醫管局已再次提醒前線員工正確使用打印機程序，包括定時關機以清除系統殘餘記錄，並聯絡供應商跟進。tvb now,tvbnow,bttvb7 U& v0 L$ y0 n4 @; C

勿盡信電腦藥劑師核實把關os.tvboxnow.com8 {% w2 s" C2 k, [. |! F R# P+ V9 N8 G
香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明指出，事件若未被藥劑師發現，病人獲處方高出八倍降血壓藥，有機會因血壓過低暈倒生意外，而兩宗個案因劑量過高或過低而易被察覺，若錯誤列印的處方與醫生處方劑量只有輕微差距則較難發現，例如多服或少服很小劑量的薄血藥，病人可能出現出血或血管栓塞，後果嚴重，故藥劑師核實處方這步驟相當重要，不能盡信電腦。
病人互助組織聯盟副主席張德喜認為，兩宗個案屬不幸中之大幸，需要加強前線醫護人員把關，避免藥物事故發生。
他又提醒病人，醫生因應病人的病情調校劑量，一般不會突然大幅增減，病人取藥後若發現同一藥物「以往食一粒，今次要食兩粒或三粒」，就要向藥房查詢，了解處方是否有問題。
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個案一
‧伊利沙伯醫院專科門診os.tvboxnow.com8 U" P" s5 f1 p) B, `4 R5 i; f8 k
‧病人獲處方降血壓藥1毫克prazosin，每日服2次
‧電腦列印處方劑量9毫克，每日服2次
‧每日服食劑量多16毫克公仔箱論壇$ f+ n0 K" U' o! x
‧藥劑師發現問題/ F- S' a) y5 b1 Q2 h4 j$ I
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個案二
‧瑪嘉烈醫院急症室
‧病童獲處方150毫克撲熱息痛，每日服4次
‧電腦列印處方劑量50毫克，每日服4次
‧每日少服400毫克! T4 h; m, ^$ i( b9 u; X$ ?
‧急症室醫生發現打印出問題

作者: aa00 時間: 2011-9-25 11:27 AM

各界震驚恐冰山一角
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【東方日報專訊】公立醫院配藥處方打印出錯令病人及家屬大感驚訝，指稱除非長期服用相同藥物，否則藥物分量有變也不易及不會察覺，只能信任醫生、藥劑師及配藥員。熟悉電腦運作人士指，若打印系統軟件發生訊號問題，應該不只一、兩張文件出錯，他評估，可能是與個別診療室打印機長期沒有關機、重開或清除舊工作指令有關，導致頭尾數字或符號「隱形」。os.tvboxnow.com' w, M- Q& b @- P5 V# W

緊記日後多留意資料tvb now,tvbnow,bttvb& l' ^9 @- v" l* ?" c
公立醫院昨午驚爆藥單出錯，在廣華醫院為妻子取藥的王先生昨午表示，除非藥名及藥物分量與之前一直配服的有好大出入，否則病人及家屬難以察覺藥單出錯。另一病人黃先生則指，發生今次電腦系統記錄與打印處方不符後，他日後會多加留意藥單及藥包資料，更促請港府增加公立醫院醫護人手，避免再有任何醫療失誤。
專為中小型辦公室裝置電腦文書系統的電腦公司技術顧問高先生稱，目前一般公司會選用高速雷射打印機，若兩所醫院採用該類機種，資料會經輸入處方的電腦傳到中央伺服器，用家按入打印指令後，伺服器再將命令傳到指定打印機列印文件。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。, a1 h! Q2 j- l- Z0 X& Y. J
高解釋，若程序如此，打印系統軟件短暫發生訊號問題有機會導致列印資料與電腦系統內不符，但屬小問題，與驅動程式運算有誤、電壓突變或同一時間排隊指令太多有關。不過，公立醫院診療室均是一名醫生一部電腦加一台打印機，運作如個人家用電腦般，偶爾出現列印文件不對位，或部分數字或符號「隱形」不足為奇。

作者: aa00 時間: 2011-9-25 11:27 AM

醫局急補鑊改用人手處方os.tvboxnow.com. }3 K8 X2 H9 w1 Z7 W2 r. w
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威院取消以顯示屏提示病人取藥，改為由職員「叫咪」。

張小姐（學生）：「聽到姑娘話『壞電腦』，故相信攞藥會比平時等耐咗，睇嚟醫管局都係要增加吓人手囉。」

【東方日報專訊】醫管局有醫院醫生開出的藥物處方打印本與電腦記錄有別的事件，該局昨日凌晨至早上一度採取緊急措施處理，醫生以手寫處方發給病人配藥，局方科技部門亦展開整夜調查工作，最初更懷疑醫管局電腦遭黑客入侵，幸最後檢查及試驗證實，是電腦系統內打印程序出問題，經維修後需要加強監察。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。+ D# K# u* y1 Y2 [! t/ {
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揭電腦打印程序問題TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。& |/ r8 j9 [- }& R; S
消息指出，醫管局發現上述問題後，因為不知來源而一度緊張，聯同該局科技部門研究後，決定循三方面追查，包括問題是否來自該局本身的電腦系統，令打印出來的版本與電腦內記錄不同；是否電腦系統內軟件受病毒侵襲導致打印程序出錯，以及會否有遭受電腦黑客入侵的可能性。TVBNOW 含有熱門話題，最新最快電視，軟體，遊戲，電影，動漫及日常生活及興趣交流等資訊。8 u- U& K& U8 u: o& V
該局科技部門經過一夜試驗及調查後，證實問題出自該局電腦系統內打印程式，需要即時維修及修正，直至昨日中午過後，電腦系統及打印程式均能回復運作，但需要在未來加強監察。公仔箱論壇/ z8 s) ?1 `: J. l7 h" ?, U
維修電腦期間，各院醫生在昨早不能再使用電腦打印處方病人藥物，需要改作手寫處方，病人持該處方到藥房，由藥劑師再核對電腦記錄，完全脗合後才為病人處方藥物，該項緊急應變工作直至昨日中午後結束。期間，由各醫院人員為住院病人提取藥物時，同樣需要以醫生手寫處方為準，經藥劑師再核對才配發藥物。

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