標題:
威院處方薄血丸出錯婦枉死
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作者:
nt1972
時間:
2010-9-8 06:10 AM
標題:
威院處方薄血丸出錯婦枉死
威爾斯親王醫院發生致命醫療事故。一名曾中風的 84歲老婦上月 10日到威院覆診，醫生原想向病人處方抗凝血藥（俗稱薄血丸），並需每日服食；但院方出錯，服藥指示變成隔日服食，劑量減少一半，令老婦出現缺血性中風，三日前死亡。
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查紀錄揭劑量減半不幸死亡的 84歲老婦，本身患有風濕性心臟病、高血壓、糖尿病及曾經中風，一向需要服食抗凝血藥華法林（ Warfarin）。她上月 10日到威院內科專科門診覆診，醫生因應她的凝血指數，調節華法林的劑量，要求病人每日服食。但過程中院方出錯，服藥指示變成隔日服食，即劑量減少一半。有關情況持續 18天，直至上月 28日老婦言語能力減弱及有中風症狀，到威院急症室求診，被安排入院檢查。電腦掃描顯示她腦部出現梗塞及缺血性中風情況，其後出現發燒及感染尿道炎，須接受抗生素治療。本月 5日老婦情況惡化，出現休克、急性腎衰竭及心臟停頓，經搶救無效，當日早上約 6時離世。院方覆查電子病歷紀錄，發現她覆診當日獲處方的華法林劑量為醫生擬定劑量的一半。病人本周日逝世，威院延至昨晚才公佈。
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「少咗會塞住血管」院方暫未能確定藥物劑量處方較醫生擬訂少的原因，會成立調查委員會，調查報告八周內完成。有關個案已呈交死因裁判官。華法林即俗稱的薄血丸，主要給予有血管栓塞風險的病人服用，以防血液於體內凝固，阻塞血管造成中風；香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，華法林是本港公立醫院的常用藥物，估計有數以萬計病人正服用。他稱，人體對華法林的敏感度很高，劑量輕微改變已可對病人造成很大影響，「多咗啲就會造成出血，少咗啲就會塞住條血管」，故醫生每次調整病人的華法林劑量時，都要非常小心。病人互助組織聯盟主席張德喜表示，華法林很多病人服用，醫院必須查明出錯原因，是醫生處方出錯或藥房執錯藥，以免同類事件再發生。
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