標題:
[香港]
醫管局去年第4季9宗嚴重事故 醫生開錯刀 左腎當右腎
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作者:
serrurier
時間:
2015-4-25 08:03 PM
標題:
醫管局去年第4季9宗嚴重事故 醫生開錯刀 左腎當右腎
醫管局去年第
4
季
9
宗嚴重事故
醫生開錯刀
左腎當右腎
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醫院管理局昨日公布新一期《風險通報》，公立醫院在去年第四季共發生九宗嚴重醫療事故，包括六宗遺留醫療物料在病人體內、兩宗在錯誤部位施行程序，以及一宗病人自殺死亡個案，同一季度亦有
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宗重大風險事故，當中藥物事故有
13
宗、錯誤識別病人身份有四宗，其中一宗有病人在錯誤部位被「開錯刀」。
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醫管局《風險通報》指，公立醫院在去年第四季發生九宗嚴重醫療事故，其中兩宗在錯誤部位施行程序，其中一個個案，一名病人準備進行名為「經皮腎造口術」的放射線科手術，目的為引流泌尿系統內之尿液，病人同意在左邊的腎臟處開刀，事前經兩名放射線醫生及一名
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光照射醫生進行檢查，在手術完成後，再為病人進行檢查時才發現錯誤地在病人的右邊腎臟處開刀。風險通報中解釋事故源於醫生未仔細檢查病人的手術同意書，將左邊腎臟誤認為右邊。
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錯誤輸入病人藥物及相片
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根據《風險通報》，遺留醫療物料在病人體內有六宗。其中一個個案中病人為心臟病患者，需要進行靜脈導管手術，醫生
A
在醫生
B
監督下將導管插入病人的靜脈內，手術施行期間，患者的病情急轉直下，醫生
B
為其施行復甦，而醫生
A
則將靜脈導管手術的儀器取回，由於醫生會將取回的儀器交予護士，經護士點算後，確認手術儀器已經取回，但在手術完成後第二天的檢查中，醫生
B
透過
X
光照片發現病人體內遺留一條手術管，並隨靜脈流動至體內另一部位，該手術管隨後被除去。
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另外重大風險事故中，有四宗為認錯病人。《風險通報》中解釋該錯誤屬於行政失誤，是由於醫護人員錯誤輸入病人藥物及相片，亦有個案顯示，有對阿士匹靈過敏的病人被分派錯誤的漱口水藥物，幸該病人沒有過敏反應。
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建立工具完整清單防再錯
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醫管局總行政經理林潔宜醫生稱，外科手術用工具隨醫療科技進步趨向複雜，醫護人員在點算手術使用工具時只集中點算其數目，而忽略手術工具的完整性，局方提醒醫護人員在手術後檢查工具或物料是否完整無缺，並在建立清單以臚列嚴重醫療事件涉及的工具，以防止發生同類事件。
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