標題:
[香港]
公院疏忽 癌病人電療劑量錯
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作者:
qqonqq
時間:
2015-4-25 07:30 AM
標題:
公院疏忽 癌病人電療劑量錯
公院醫療失誤層出不窮,癌症治療也出錯。有腸癌病人接受電療,3名職員連環疏忽,入錯另一人資料,致病人接受的電療劑量出錯。
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至於有否電錯位,醫管局只稱兩人電療位置相若。有臨床腫瘤科醫生指,病人被「電」位置或因而過大,周邊正常組織、骨骼有可能電傷。
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另有29厘米尿管被遺留在病人體內,亦有紗布留在剖腹產子孕婦的腹部,須再開刀取出。
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醫管局最新一期《風險通報》披露8宗醫療事故,其中一宗涉及3名放射治療部職員連環出錯。
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一名做完腸切除手術的腸癌病人,安排接受第21次電療,兩名職員為電療做準備時,卻入錯另一名相類位置亦要做電療的病人資料,在電療前做核對時,職員仍然沒有發現出錯,而其中一名職員前往午膳,留下的職員和另一名職員雖有核對病人資料,卻僅核對列印板的病人治療紀錄,沒有核對電腦上的紀錄,結果為病人提供了錯誤治療方案,當電療完結時,職員才發現出錯,以及需立即修訂下一次治療的劑量。
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周邊正常組織骨骼 或被電傷
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《風險通報》指,職員對核對病人身份重要性的意識不足、沒有清晰核對及電腦顯示屏太細,未能清楚顯示病人資料導致出錯,建議職員重新檢視部門的指引及做好核對工作,同時更換較大的電腦屏幕。
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養和醫院放射治療部主任關永康表示,腸癌病人接受電療的位置主要在盤腔,事故因入錯另一病人資料,影響多大要視乎兩名病人的體形,如應被電療的病人較另一病人體形較小,其電療時所接受的能量有可能較多,「本來電的位置只是一蚊銀咁大,但就被電咗兩蚊銀咁大,就會電多了一倍」。如電療的位置大了,周邊本來正常的組織或骨骼亦有可能被電到。
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不過,關永康指,如出錯只是一次,則影響不大,「只是一次,傷害性較小,如果是20次(都出錯),就好大」。他補充,下次電療時,可調校較小的劑量。
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9厘米抽痰喉 留在病人鼻咽
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除了電療程序出錯,報告亦披露6宗涉及遺留醫療用品的事故,包括一條9厘米長的抽痰喉留在病人的鼻咽;剖腹產子的產婦,在術後始被發現一塊紗布遺留在腹部,結果要再開刀取出;亦有泌尿科醫生遺留本需移除的29厘長尿管在病人體內;有病人在接受經皮膚入腎造口術後,35厘米長手術綫遺留在傷口位置等,全部均需跟進取出。
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